一、   医保缴费管理

    1、医保缴费基数

      在职职工。五项构成即：基础薪+活津贴+保留津贴+职务补贴+由社保局核定上年度学校财务报表后确定
    退休职工由三项构成即基础薪+保留津贴+生活补贴。

    2、根据校常委会纪要[2014]第20次会议精神，   2014年   11月   1日 以后调入的职工到退休时社保缴费不足10年的由本人自行补齐，否则不予办理医保手续；人才交流中心人员因停薪欠缴社保基金部分在上岗恢复工资后由本人自行补齐，否则从学校发放的各类工资、津贴、补助中扣除。            

    3、根据校办字[2002]19号第三条文件精神，自发工资的校办产业和产业化管理的单位须将基本医疗保险费单位缴纳部分（15%）和代为扣缴的个人缴纳部分（3%）（共计参保职工医保基数的18%）按月及时送交校财务处。若不按时缴纳造成参保职工的医保中断其责任由该单位负责。

二、   个人帐户管理
    1、账户构成

    在职职工的个人账户由以下三项构成：①个人缴纳部分：每月医保基数的2%。②单位补助部分：45周岁以上每月补助医保基数的1.9%；45周岁以下每月补助医保基数的0.8%。③公务员补助部分：每季度75元。

    退休职工的个人账户由以下两项构成：①单位补助部分：每月医保基数的5%。②公务员补助部分：每季度100元。

    划入时间：按季划入，季前的一个月末划入。
     2、转移接续：参保人员调动或在新就业地工作时，在新就业地经办机构提出申请，转移个人帐户余额，接续参保时间，原就业地提供参保凭证 
     3、参保人员在参保期间死亡，其个人帐户予以注销。个人帐户有存储额的，应依法继承。

    （1）继承人为参保人员的，省医保中心将被继承人的个人帐户存储额转入继承人的帐户；

    （2）继承人为非参保人员的，其应继承的个人帐户存储额由省医保中心通过用人单位支付给继承人；

    （3）没有继承人的，个人帐户存储额纳入基本医疗保险统筹基金。

      4、参保人员在参保期间出国定居的，其个人帐户予以封存，有存储额的继续计息。加入外国籍的，注销其个人帐户。个人帐户有存储额的，用人单位提出个人帐户继承（清算）申请，经省医保中心核准，将个人帐户存储额通过用人单位支付给参保人员或其家属。

      5、个人帐户存储额的计息办法按《实施细则》中的有关计息规定执行。

      6、参保人员对单位瞒报、少缴等情况，有权向劳动保障行政部门和省医保中心举报。经核实无误后，依照《社会保险费征缴暂行条例》进行处罚。

三、   社会保障卡管理

      1、参保人员应及时将本人社会保障卡的初始密码（123456）到省直定点医院变更为个人密码，以保障个人账户资金的安全。

      2、社会保障卡如有遗失，需带本人身份证到太原市东缉虎营工商银行大厅办理挂失手续，如紧急可电话挂失（12333）。

      3、社会保障卡 的解挂，如找回遗失社会保障卡，由本人办理解挂的，直接持卡办理；他人代办的，须持双方身份证件。

      4、社会保障卡的补办，须持本人身份证原件及复印件（A4纸）和符合二代身份证照片的电子版照片到山西人力资源与社会保障局社会保障卡窗口（府东街95号省政府东院）办理

四、   就医管理

     1、门诊就医

     参保人员在门诊就医时，需持诊疗手册、社会保障卡到各定点医院门诊挂号，领取门诊专用处方后到各诊室就诊，然后到指定的窗口划价交费，门诊费用可以用社会保障卡直接结算，也可用现金支付。患者确需使用医保目录外药品或诊疗项目时医生需征得参保人员本人同意后方可使用，并开具普通处方或检查单，费用由患者现金支付，不得使用个人账户。

     2、住院就医

    （1）参保人员需住院时，须持诊疗手册、社会保障卡、医生开具的住院证到医院的医保住院审核登记处登记，办理住院手续。

    （2）参保人员住院后，需使用由本人先自付部分费用或全部自付费用的药品和诊疗项目时，医师有责任有义务预先告知其诊疗项目和药品的费用分担情况，并经本人或家属签字同意方可使用。如未经告知发生的费用参保人员可以拒付。

     3、急诊就医 

    (1)参保人员患危、重病时，可就近急诊抢救治疗，在本市到非定点医疗机构救治的，要在三日内将急诊证明转交给校医院五层504室赵老师备案；在外地发生急诊的要在七日内将急诊证明转交给校医院五层504室赵老师备案，病情稳定后及时转入定点医疗机构治疗。因病情危重不能及时转入定点医院者，需办理延期转院审批。
   （2）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的费用，以及急救、抢救无效死亡的医疗费用，由统筹基金支付。
急诊抢救留观并收入住院治疗分为以下两种情况
    A)在非定点医院急诊后转入定点医院的，费用由个人全部垫付，待医疗终结后将有关资料（诊疗手册、IC卡、专用处方、收费票据、费用明细）交给校医院五层504室赵老师。
    B)在定点医院急诊后收入本院住院的，留观7日内的费用与住院费用连续计算，在定点医院结算。 
    4、转诊转院

    参保人员需转院治疗的，须由副主任医师以上或科主任提出意见，经该医疗机构的医保部门审核后，报省医保中心审批。紧急抢救需转院治疗时，可先转院，3日内补办有关手续。在定点医疗机构间转院治疗的，其统筹基金起付标准可按首次住院的定点医疗机构的标准执行，但本人只负担一次起付标准的医疗费用。 
    转院分为以下三种情况
    (1)定点转定点：按照上述要求办理手续，但要注意的是此种转院的住院费用是连续计算的，转出医院要按转院出院办理，转入医院要按转院入院办理(均需使用审批编号)。
    (2)非定点转定点：在非定点医疗机构的非急诊费用全部由个人自付。急诊留观7日内的费用及定点医疗机构的住院费用全部先由个人垫付，待医疗终结后自己持有关资料（诊疗手册、社会保障卡、专用处方、收费票据、费用明细等）到省医保中心按规定报销。
    (3)转外就医：按照上述要求办理转外手续，经批准在省内跨统筹地区转诊住院发生的医疗费用，统筹基金支付比例在职职工为80％、退休人员为85％；转往省外住院发生的医疗费用，统筹基金支付比例在职职工为75％、退休人员为80％。待医疗终结后持有关资料（转外审批表、诊疗手册、社会保障卡、住院病历复印件、收费票据、费用明细等）于当月或次月的25—30日交给校医院五层504室赵老师。
     5、大额疾病
   （1）指恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中(重)度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危及极高危、糖尿病合并并发症、活动性结核病、血友病、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重度精神分裂症（新增4种）等14种病种。
    (2)大额疾病的审定程序
    参保人员凭单位介绍信、本人的医疗证卡、病历复印件、相关检查结果的原件到三级甲等医院的医保科申请初步鉴定，由鉴定医院副主任以上医师开具诊断书，医院医疗管理部门填写《大额疾病审批表》及审核意见。将上述资料齐全后于每个季度最后一个月的20-22号送给校医院五层504室赵老师。《大额疾病诊疗手册》二年一核定，核定资料于到期当年的 6月             9日 或 11月             9日 送给校医院五层504室赵老师。三级甲等医院是指三级甲等综合医院，三级甲等专科医院只可办理相应疾病的初步鉴定手续。
    （3）大额疾病的待遇
    参保人员在本人大额疾病定点医疗机构当年内发生的统筹基金最高支付限额以下的大额疾病门诊费用，统筹基金支付70%，患有14种门诊大额疾病，当年发生符合政策规定范围内的门诊医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的部分，公务员医疗费用补助：
一般人员补助18％，医疗照顾人员补助20％。 超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，公务员医疗费用补助：一般人员补助90％，医疗照顾人员补助92％。
    （4）大额疾病的就医和报销
    A)大额疾病患者门诊治疗时，使用的药品、诊疗项目按《门诊大额疾病用药及检查治疗项目范围》执行，且必须是治疗该种疾病所必需的，否则统筹基金和公务员医疗补助经费不予支付。定点医院为参保人员在门诊诊治大额疾病时，应单独开具治疗该疾病的药品处方、治疗单、检查单和收据。
    B)大额疾病患者的门诊费用在医院直接刷卡结算，个人只需支付由本人自付部分，其余费用由定点医疗机构到省医保中心结算。异地安置人员的大额疾病门诊费用，先由个人垫付，每季为一个医疗费用报销期。办理了异地大额疾病的患者持参保人员的门诊处方、社会保障卡、收费票据、费用明细、及《大额疾病诊疗手册》于每季度最后一个月的25-30号送给校医院五层504室赵老师。（每季度季末的费用可在当月中旬开好）
  （5）大额疾病手册使用说明
    A)本手册只限本人在其选定的定点医疗机构使用。
    B)每次就医信息须详细、准确记录。
    C)门诊开药最多不超过一个月量，且必须写清药物规格、用法、用量。
    D)超出医保规定的费用不予支付。
    6、职工因公出差、长期居外人员易地安置人员就医

   （1）长期在外地工作的职工和易地安置的退休人员，还可在当地就近选择  三所县级以上综合性医院、两所定点药店，并注明医疗机构等级。填写《山西省省直管单位长期居外及异地安置人员登记表》，加盖异地定点医院、定点药店、本单位公章，一式两份报省医保中心备案。备案后方可享受待遇。一年后可变更一所异地的定点医院。
   （2）职工因公出差期间住院的医疗费用（指已在医保办备案），由本人或委托人将医疗手册、社会保障卡、诊疗凭证（住院病历复印件、费用明细、收费票据、出院证）、诊断建议书于医疗终结后的当月或次月的25—30日送给校医院五层504室赵老师。
   （3）在外地工作的职工和易地安置的退休人员，在当地个人的定点医疗机构住院的费用，由本人或委托人将医疗手册、社会保障卡、诊疗凭证（住院病历复印件、费用明细、收费票据、出院证）、诊断建议书于医疗终结后的当月或次月的25—30号送给校医院五层504室赵老师。

(4)异地门诊费用从2015年起不予冲销个人账户。 有关事宜详见校医院网页《关于医疗保险异地安置人员个人账户有关事宜的通知》。

五、  工伤管理

     1、工伤手续的备案

     所需材料：本人诊疗手册、事业单位工作人员伤残抚恤证、省级主管部门出具的工伤认定书。

     2、工伤医疗费用的报销

     费用先由本人垫付，医疗终结后，由本人或委托人将以下材料于单月的25—30号送给校医院五层504室赵老师。

     所需材料：定点医疗机构出具的诊断证明、出院证、收费票据、医疗费用明细。

     注：伤情严重者，可就近抢救治疗，但应及时告知医保办。伤情稳定后须转入省直工伤定点医疗机构。

     3、省直工伤定点医疗机构

山西医科大学第一医院  山西医科大学第二医院，山西省人民医院，

山西省第二人民医院    山西省眼科医院，      山西医科大口腔医院，

山西省武警医院，      太原市中心医院，      太钢集团总医院，

太原市第二人民医院    太原荣军医院，        太原长城医院，

中国人民解放军264医院     荣军假肢服务中心

六、生育管理

1、生育备案

   参保人员计划内怀孕后，需在临产前将以下材料送给校医院五层504室赵老师。

  所需材料：街道办事处颁发的<<山西省生育服务证>>或《再生育服务证》原件及复印件、生育保险协议医疗机构出具的医学诊断证明或B超报告单（注明妊娠周期并加盖医院章）。

  2、生育医疗费用的报销

     费用先由本人垫付，医疗终结后自然分娩6个月之内、宫产8个月之内，由本人或委托人将以下材料于单月的25—30号送给校医院五层504室赵老师。

     所需材料：出院证、产前检查费统一收据。

  3、计划生育手术费用的报销

     费用先由本人垫付，医疗终结后二月内，由本人或委托人将以下材料于单月的25—30号交给校医院五层504室赵老师。

     所需材料：诊疗手册、省直定点医疗机构出具的诊断证明、医药费统一收据、费用明细、住院手术的还需提供出院证和住院病历复印件。

    注：男职工配偶未就业且没有参加任何基本医疗保险，生育所发生的医疗费用可在男方单位申请备案报销（到校医院五层504室赵老师处办理手续）

七、有关医疗照顾人员管理

     2002       年8       月1       日   后聘任为教授的全部参加省直医疗保险，当年任命或聘用的，从次季起享受相应待遇，凡接到正式聘用文件的教授于当月将本人的一寸红底照片一张交给校医院五层504室赵老师。

八、基本医疗保险不予支付的医疗费用

    1、在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外。
    2、在非定点零售药店购药的。
    3、因交通事故、医疗事故或者因其他违法行为造成伤害的。
    4、因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的。
    5、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的。
    6、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的。
    7、按照国家和省规定应当由个人自付的。

  上述内容从 2015年             1月             1日 起执行。

  上述内容解释权在校医院医保办  咨询电话6018976